Formularz zgłoszeniowy - Mój Kolorowy Autentyzm

Ośrodek "Mój kolorowy AUTentYZM"

Dane Dziecka

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

Miejsce zamieszkania dziecka

Ulica *

Kod pocztowy *

w formacie xx-xxx

Miejscowość *

Imię rodzica *

Nazwisko rodzica *

Telefon *

E-mail *

Powód zgłoszenia *

Co niepokoi rodzica w zachowaniu dziecka

Czy dziecko ma postawioną diagnozę lub jest w trakcie diagnozy? *

Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? *

Czy dziecko uczestniczy w terapii? *

Czy będzie potrzebna pierwsza konsultacja z psychologiem? *

Czy będą Państwo korzystali z opieki wytchnieniowej? *

(pobyt weekendowy pod okiem wykwalifikowanych specjalistów)

Czy będą Państwo korzystali z grupy wsparcia dla rodziców? *

Proszę zaznaczyć jaką formą wsparcia są Państwo zainteresowani? *

Terapia logopedyczna

Terapia Integracji Sensorycznej

Sala Doświadczania Świata

Trening Umiejętności Społecznych

Terapia Ręki

Terapia Zajęciowa

Socjoterapia

Psychoterapia

Zajęcia wyrównawcze z przedmiotów

Jakie są Państwa oczekiwania po konsultacjach? *

Niniejszym wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celu zapisania się i uczestnictwa w określonej formie wsparcia terapeutycznego. *

TAK

Zostałem/-am poinformowany/-a i przyjąłem/-am do wiadomości, że: *

Zostałem poinformowany/-a

1. administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Naszpikowani z siedzibą przy ul. Mickiewicza 24, 16 – 070 Choroszcz; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji i uczestnictwa w różnych formach wsparcia terapeutycznego; 3. podanie danych jest dobrowolne; 4. mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania lub usunięcia. 5. zapoznałem się z klauzulą informacyjną Fundacji Naszpikowani.

reCAPTCHA is required.