Jeśli jesteś człowiekiem, pozostaw to pole puste.Ośrodek "Mój kolorowy AUTentYZM"Dane DzieckaImię *Nazwisko *Data urodzenia *Miejsce zamieszkania dzieckaUlica *Kod pocztowy *w formacie xx-xxxMiejscowość *Imię rodzica *Nazwisko rodzica *Telefon *E-mail *Powód zgłoszenia *Co niepokoi rodzica w zachowaniu dzieckaCzy dziecko ma postawioną diagnozę lub jest w trakcie diagnozy? *NIETAKCzy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? *NIETAKCzy dziecko uczestniczy w terapii? *NIETAKCzy będzie potrzebna pierwsza konsultacja z psychologiem? *NIETAKCzy będą Państwo korzystali z opieki wytchnieniowej? *NIETAK(pobyt weekendowy pod okiem wykwalifikowanych specjalistów) Czy będą Państwo korzystali z grupy wsparcia dla rodziców? *NIETAKProszę zaznaczyć jaką formą wsparcia są Państwo zainteresowani? *Terapia logopedycznaTerapia Integracji SensorycznejSala Doświadczania ŚwiataTrening Umiejętności SpołecznychTerapia RękiTerapia ZajęciowaSocjoterapiaPsychoterapiaZajęcia wyrównawcze z przedmiotówJakie są Państwa oczekiwania po konsultacjach? *Niniejszym wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celu zapisania się i uczestnictwa w określonej formie wsparcia terapeutycznego. *TAKZostałem/-am poinformowany/-a i przyjąłem/-am do wiadomości, że: *Zostałem poinformowany/-a1. administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Naszpikowani z siedzibą przy ul. Mickiewicza 24, 16 – 070 Choroszcz; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji i uczestnictwa w różnych formach wsparcia terapeutycznego; 3. podanie danych jest dobrowolne; 4. mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania lub usunięcia. 5. zapoznałem się z klauzulą informacyjną Fundacji Naszpikowani.reCAPTCHA is required.Wyślij zgłoszenie